Modulo A

Spett.le COMUNE DI BORGETTO
ufficioprotocollo@pec.it
Area 3 “Governo del Territorio”

Oggetto: Indagine di mercato per la raccolta delle manifestazioni di interesse per la partecipazione alla successiva procedura negoziata a norma dell’art. 50 comma 1 lettera c) del D. Lgs. 36/2023 e ss. mm. ii., finalizzata all’affidamento dell’appalto dei “Lavori di costruzione di n. 175 loculi a colombaia da realizzarsi all'interno del Cimitero comunale di Borgetto — completamento VI lotto”.  CUP G35I24000370005

Il sottoscritto ____________________________________________________________________
nato a _______________________________________, il ______________________________
residente nel Comune di ______________________ (____) via _________________________

in qualità di legale rappresentante dell’impresa_______________________________________________

◊	sede legale in _______________________ in via / piazza _____________________________________
◊	Codice fiscale ________________________ Partita IVA ___________________________ 
◊	Codice Attività_________________________________
◊	Telefono n° ________________________ 
◊	PEC________________________________________________________________________
◊	Matricola azienda INPS ………………………………………………………………..…………
◊	Codice INAIL  ……………………………………………………………………………………
◊	Ufficio dell’Agenzia delle Entrate presso il quale l’impresa è iscritta _____________________________
◊	Iscrizione alla C.C.I.A.A. di _____________________________________

con espresso riferimento all’impresa che rappresenta,

CHIEDE

di partecipare alla procedura negoziata indicata in oggetto.

All’uopo, CONSAPEVOLE, ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000 n.445, delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo D.P.R. n°445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, nonché della decadenza di cui all’art. 75, assumendosene la piena responsabilità, e preso atto di quanto disposto in tema di protezione dei dati personali,

DICHIARA

•	di aver preso visione dell'avviso pubblico di cui all'oggetto e di ogni altra documentazione e di accettarli integralmente, senza condizione o riserva alcuna;
•	che la ditta/impresa/azienda, in forma singola o associata, è in possesso dei requisiti di partecipazione previsti dall’Avviso;
•	di manifestare, con la sottoscrizione della presente, l'interesse della ditta/impresa/cooperativa, in forma singola o associata, alla partecipazione alla procedura negoziata indicata in oggetto indicato in qualità di:
□concorrente singolo;

□mandatario di un raggruppamento temporaneo di concorrenti di tipo (orizzontale / verticale / misto): ………………………………………………………. ;

□consorzio;

□consorziata di un consorzio (per la quale il consorzio concorre);

□aggregazione tra imprese aderenti al contratto di rete;

□altro:…………………………………………………………………………………………………………………………………….;

dichiara  altresì:

a)	l’assenza di cause di esclusione di cui all’art. 94 e seguenti del D.Lg. 36/2023 e di essere, altresì,in regola con il versamento dei contributi I.N.P.S. e I.N.A.I.L

b)	che, in qualità di legale rappresentante dell’operatore economico, assumendosene la piena responsabilità, i titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci, accomandatari, procuratori, institori sono i seguenti soggetti (Indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e la residenza):
□	in caso di impresa individuale (indicare il titolare e gli eventuali direttori tecnici):

Cognome e nome	Codice fiscale	Luogo di nascita	Data di nascita	Carica ricoperta	

					
					
□	in caso di società in nome collettivo e società in accomandita semplice (indicare i soci e gli eventuali
direttori tecnici):

Cognome e nome	Codice fiscale	Luogo di nascita	Data di nascita	Carica ricoperta	

					

					

□	in caso di altro tipo di società (indicare gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza, i procuratori speciali muniti di poteri di rappresentanza e di "poteri decisionali di particolare ampiezza ",institori, procuratori generali,  membri degli organi con poteri di soci, direttori tecnici:

Cognome e nome	Codice fiscale	Luogo di nascita	Data di nascita	Carica ricoperta	

					

					

E che nei loro confronti, per quanto di mia conoscenza:
□	non sussiste alcuna delle cause di esclusione di cui all'art.94, comma 1 e comma 2 del D. Lgs. N. 36/2023,
ovvero (barrare la voce che interessa)

□	nei loro confronti sussistono cause di esclusione di cui all'art.94, comma1 e comma 2 ma, per quanto concerne l’operatore economico ha espresso la completa dissociazione della condotta penalmente rilevante (indicare in una dichiarazione separata sia le cause di esclusione che i comportamenti di associativi assunti dall’operatore economico);

c)	che l’impresa è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili (legge 12/03/1999 n.68);
d)	 di essere in possesso dei Requisiti generali ai sensi e per gli effetti degli artt. 94, 95, 96, 97, 98 del D. Lgs. 36/2023, nonché degli ulteriori requisiti indicati nel presente articolo, e in particolare:
•	non trovarsi in una delle situazioni costituenti cause ostative a contrattare con la Pubblica Amministrazione ai sensi degli art. 94-98 del D. Lgs 36/2023;
•	non avere riportato condanne per reati di cui alle norme antimafia o per reati contro la Pubblica Amministrazione e per reati ostativi alla costituzione ed alla permanenza del rapporto di pubblico impiego o che abbiano procedimenti penali pendenti relativi a tali reati;
•	non avere in corso conflitti di interesse con il Comune di Borgetto o altri motivi di incompatibilità;
•	dichiarare di assumere tutti gli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari di cui all'art.3 della Legge 13 Agosto 2010 n.136 e s.m.i.;
e)	Di essere iscritto al Registro della Camera di commercio, industria, agricoltura e artigianato o ad altro organismo secondo quanto previsto dall’art. 100, comma 3, del D. Lgs. n. 36/2023;
f)	Di essere iscritto al portale MEPA con la categoria merceologica afferente i Lavori da eseguire;
g)	 di essere in possesso di Attestazione di qualificazione per esecuzione di lavori, in corso di validità, adeguata per categoria e classifica ai valori dell’appalto da aggiudicare OG1, rilasciata da una S.O.A. appositamente autorizzata. CPV: 45215400-1 Cimitero
h)	di impegnarsi ad accettare l’eventuale avvio all'esecuzione del contratto nelle more della stipulazione del contratto;
i)	di ritenere remunerativa senza eccezione alcuna l’importo a base di gara;
j)	di accettare senza riserva alcuna, ogni prescrizione contenuta nell’Avviso di Manifestazione di interesse.

Allega:

•	copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore in corso di validità temporale al momento della richiesta (art.38, comma3, del D.P.R.28/12/2000 n.445).

•	copia della Procura (in caso di procuratore del legale rappresentante)

•	dichiarazione inerente la insussistenza di ciascuna delle cause di esclusione di cui all’art.94 del D.Lg. n.36/2023, riferita a:
•	titolare e direttore tecnico –se si tratta di impresa individuale;
•	soci e direttore tecnico-se si tratta di società in nome collettivo;
•	soci accomandatari e direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice;
•	amministratori muniti di poteri di rappresentanza e direttore tecnico se si tratta di altro tipo di società.

FIRMA digitale
                                …….……………………………………………….…

La dichiarazione dovrà essere sottoscritta dal titolare/legale rappresentante o procuratore dell’operatore economico. Si evidenzia che qualora a seguito dei controlli svolti dall’Amministrazione (ai sensi del D.P.R. 445/2000) sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive rese, risultasse la falsità di quanto dichiarato saranno applicate le seguenti sanzioni: decadenza dai benefici eventualmente conseguiti per effetto della dichiarazione mendace, denuncia all'Autorità giudiziaria per falso, denuncia all'A.N.A.C. ai sensi degli artt. 94/95/96/97/98 del D. Lg. 36/2023.